Vaša žiadosť o úroveň starostlivosti alebo úroveň starostlivosti bola zamietnutá? Toto nie je dôvod na paniku, ale dôvod na dobre pripravený rozpor. Prečítajte si o základných dôvodoch odmietnutia, o tom, ako rozpor krok za krokom funguje a aké vysoké sú šance na úspech.
Bohužiaľ sa veľmi často stáva, že úroveň aplikovanej starostlivosti (od 31. decembra 2016) je odmietnutá. To platí pre pôvodné žiadosti aj pre žiadosti o vyššiu klasifikáciu. V praxi je takmer každá tretia prihláška pri prvom vyšetrení zamietnutá. Ako žiadateľ však máte možnosť vzniesť námietku proti úrovni starostlivosti alebo proti jej zamietnutiu.
|
Dôležitá poznámka: V rámci zmeny v systéme starostlivosti na začiatku roka 2017 bol starý |
Úroveň starostlivosti odmietnutá: čo môžem robiť?
Najskôr by ste mali zostať v pokoji. Zamietnutá žiadosť o úroveň starostlivosti nie je neobvyklá. V zásade máte dve možnosti.
- Možnosť 1: Najprv prijmete rozhodnutie o poistení dlhodobej starostlivosti a potom pokojne podáte novú žiadosť.
- Možnosť 2: Namietate proti úrovni starostlivosti, ktorá nie je poskytnutá. Je dôležité, aby ste to urobili do štyroch týždňov.
Predtým, ako sa ponáhľate s námietkou, mali by ste presne zistiť, prečo poisťovňa pre dlhodobú starostlivosť žiadosť zamietla.
Prečo bola moja žiadosť o úroveň starostlivosti zamietnutá?
Existuje veľa dôvodov na odmietnutie. Najmä u mladších ľudí alebo samostatne zárobkovo činných osôb, ktoré si zákonne nemocensky poistili v neskorom štádiu, ešte nemusí dôjsť k žiadnym škodám. Aby mohol žiadateľ dostávať dávky starostlivosti z fondu starostlivosti, musí tam byť poistený najmenej päť rokov.
Druhým hlavným dôvodom je nesprávne posúdenie potreby starostlivosti znalcom z Lekárskej služby fondov zdravotného poistenia (MDK). V starom systéme úrovne starostlivosti sa hodnotenie potreby starostlivosti zakladalo hlavne na čase potrebnom na starostlivosť. Bodový systém sa dnes používa ako súčasť „NBA“ (New Assessment Assessment).
Tip na čítanie: Prečítajte si viac informácií o požiadavkách na zaradenie do úrovne starostlivosti 1, úrovne starostlivosti 2, úrovne starostlivosti 3, úrovne starostlivosti 4 a úrovne starostlivosti 5.
Odborník posudzuje obmedzenie nezávislosti žiadateľa v šiestich vážených kategóriách. Ak sa nedosiahne potrebný počet bodov, klasifikácia na úrovni starostlivosti sa neuskutoční. Pretože tu určite existuje pravdepodobnosť chyby, rozpor sa v každom prípade oplatí.
|
Fond dlhodobej starostlivosti nie je vždy zodpovedný: Ďalším možným dôvodom zamietnutia žiadosti je, |
Často je to preto, že osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, bola v deň posúdenia mimoriadne zdatná a aktívna. Ďalšia častá chyba: rodinní opatrovatelia nedokázali poskytnúť dostatočné dôkazy o skutočnej potrebe starostlivosti alebo jednoducho zabudli na dôležité informácie.
Ak je úroveň starostlivosti, o ktorú ste sa uchádzali, odmietnutá alebo vám bola pridelená príliš nízka úroveň starostlivosti, mali by ste konať rýchlo.
Týmto spôsobom zvyšujete pravdepodobnosť rozporu na úrovni vašej starostlivosti
V prípade opodstatnenej a zdokumentovanej námietky proti odmietnutej alebo nesprávne poskytnutej úrovni starostlivosti sú šance na úspech prostredníctvom odbornej pomoci až 60 percent. Menej ako 10 percent žiadateľov napriek tomu vznesie námietku - hlavne zo strachu z vysokých byrokratických prekážok. S pomocou poradcu pre starostlivosť a dokumentácie skutočnej potreby starostlivosti sa pravdepodobnosť zaradenia do požadovanej úrovne starostlivosti značne zvyšuje.
Kľúčom je kompletne vyplnený denník starostlivosti. Dôležité: Nechajte to skontrolovať ošetrovateľa. Starostliví príbuzní často odhadujú potrebnú starostlivosť príliš málo a nedokážu zdokumentovať množstvo vecí. Mali by ste tiež zostaviť všetky lekárske dokumenty, ako sú správy o prepustení, diagnózy a lekárske potvrdenia, ktoré nemuseli byť v čase podania žiadosti k dispozícii.
Tip: Denník starostlivosti si nechajte v súlade so šiestimi hodnotiacimi kategóriami „New Assessment Assessment“ (NBA). To enormne zvyšuje šance na úspech.
Rozpor na úrovni starostlivosti: ako postupovať
Využite štyri týždne po oznámení rozhodnutia na dôkladnú prípravu námietky. Postupujte systematicky a okamžite si vyžiadajte stanovisko lekárskej služby zdravotných poisťovní, ak nie je k dispozícii.
Poznámka: Podľa § 25 ods. 1 sociálneho zákonníka X máte právo na stanovisko MDK: „Oprávnenie poskytnúť účastníkom prehľad o konaniach, v ktorých sú potrebné znalosti na preukázanie alebo obranu ich právnych záujmov.“
Používanie správy môžete presne vidieť, čo nie je v poriadku. Najlepšie je zavolať si poradcu pre starostlivosť, ktorý vás podporí v rozpore s úrovňou vašej starostlivosti a zvýši šance na úspech.
Krok za krokom k rozporu
Pre námietkové konanie je úplne irelevantné, o aký stupeň starostlivosti ide, či ide o žiadosť o seniorov, dospelých v strednom veku alebo deti, ktoré starostlivosť potrebujú. Rozpor sa vždy riadi rovnakým vzorom:
- Získajte odbornú pomoc od poradcu pre starostlivosť, ktorý vám poradí a skontroluje váš denník starostlivosti.
- Zhromaždite všetky dokumenty, ktoré popisujú a preukazujú stav opatrovateľa.
- Nechajte si vypracovať ošetrovateľské vysvetlenie alebo si ho vytvorte sami, ak máte príslušné odborné znalosti.
- Sformulujte písomnú námietku a pošlite ju do fondu ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom motivačného listu s potvrdením o prijatí. K písomnej námietke priložte všetky potrebné dokumenty a denník údržby alebo kópiu. Prípadne môžete osobne odovzdať všetky dokumenty a potvrdiť potvrdenie o prijatí z fondu ošetrovateľskej starostlivosti.
Pozor: Prenos e-mailom nie je právne platný!
Postup vznesenia námietky sa vždy riadi rovnakým vzorom bez ohľadu na úroveň starostlivosti alebo vek osoby, ktorá starostlivosť potrebuje.
Návrh vznesenia námietky
List s námietkou je neformálny. Stačí na to jednoduchý dokument, ktorý obsahuje nasledujúce informácie:
- Údaje o adrese fondu starostlivosti a osoby, ktorá starostlivosť potrebuje
- Dátum zamietnutia a pôvodnej žiadosti
- Predmet s informáciami: „Námietka proti“ s odkazom na referenčné číslo oznámenia o zamietnutí
- Názov odmietnutého stupňa starostlivosti
- Podpis (iba tak je námietka právoplatná)
Dôležité: Námietku môžu podať iba samotní poistenci, opatrovatelia, splnomocnení zástupcovia a zákonom určení opatrovatelia.
Vzorový list: Môže to byť váš rozpor
Závislé
adresa
Fond starostlivosti
adresa
Miesto a dátum
Predmet: Námietka proti vášmu rozhodnutiu z ___________
Číslo poistenia: ________________
Číslo zložky: _____________
Vaše znamenie: _____________
Vážený pán alebo pani,
Vo svojom oznámení o (dátum), ktoré som dostal dňa (dátum), ste ma informovali, že moja žiadosť o dávky stupňa starostlivosti ____ bola zamietnutá. Týmto podávam námietku proti vydanému rozhodnutiu.
Dôvod ošetrovateľstva:
* Tu prichádzajú do úvahy všetky body, ktoré vyjadrujú váš názor proti vydanému oznámeniu. Uveďte všetko, čo je základom narušenia nezávislosti. Okrem príznakov ochorenia sú relevantné aj najmenšie podrobnosti z každodenného života. *
Z týchto dôvodov zastávam názor, že vaše hodnotenie nezodpovedá skutočnej potrebe starostlivosti. V prílohe nájdete denník starostlivosti a aktuálne lekárske dokumenty, ktoré to dokazujú. Týmto žiadam o nové vyšetrenie.
S pozdravom
(Podpis)
Čo sa stane, keď podám námietku?
Len čo bude mať fond poistenia dlhodobej starostlivosti všetky dokumenty, skontrolujú sa spolu s dôvodom námietky týkajúcej sa úrovne starostlivosti. Pokladňa potom na základe faktov a spisov rozhodne, či sa má vykonať nové posúdenie.
Ak fond poistenia pre prípad dlhodobej starostlivosti znova skontroluje potrebu starostlivosti, zvyčajne dôjde k druhému hodnoteniu. Mali by ste sa na to pripraviť obzvlášť dobre. Nájdite všetky potrebné dokumenty, vyplňte denník starostlivosti a po svojom boku nechajte poradcu, ktorý bude prítomný pri hodnotení.
Ak fond dlhodobej starostlivosti žiadosť znova zamietne, môžete znova podať námietku. Kontroluje to námietková komisia, kde môžu príbuzní, opatrovatelia alebo určení opatrovatelia urobiť osobné vyhlásenie.
Ak odvolacia komisia nedá zelenú pre počiatočnú žiadosť o úroveň starostlivosti alebo modernizáciu, je tiež možné odvolanie na úrovni starostlivosti. Poslednou inštanciou v takom prípade je sociálny súd. Lehota na podanie žaloby na sociálny súd je jeden mesiac od prijatia oznámenia.
Tip:Vo väčšine prípadov nebudete musieť platiť pred sociálnym súdom žiadne súdne trovy. Ak postup vyhrá osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, fond jej poistenia pre prípad dlhodobej starostlivosti jej dokonca pokryje náklady na právne zastúpenie. Pred podaním žaloby by ste sa však mali poradiť s právnikom a nechať ho skontrolovať, či aj tak nemáte nárok na právnu pomoc.
