Mnohé dávky, ako napríklad príspevok na starostlivosť alebo vecné dávky, sú kryté iba poistením dlhodobej starostlivosti pre poistencov s uznanou úrovňou starostlivosti. Klasifikácia sa uskutočňuje po posúdení poistenca. Ak je úroveň starostlivosti nižšia, ako sa javí ako vhodná, alebo ak bola klasifikácia úplne zamietnutá, môžu poistenci proti miere starostlivosti namietať. Tu nájdete dôležité informácie o tejto téme.
Pozadie rozporu z hľadiska úrovne starostlivosti: Aká je úroveň starostlivosti?
Poistenci osôb s dlhodobou starostlivosťou môžu z poistenia dlhodobej starostlivosti dostávať dávky ambulantnej, stacionárnej alebo stacionárnej starostlivosti. Aby ste mali nárok na tieto dávky, musí vám byť pridelený stupeň starostlivosti. Existujú úrovne starostlivosti 1, 2, 3, 4 a 5. Úroveň nároku je presne definovaná pre každú úroveň starostlivosti. Na úrovni starostlivosti 1 sú dávky najnižšie, na úrovni starostlivosti 5 najvyššie.
Klasifikácia na úroveň starostlivosti sa uskutočňuje po vyhodnotení v domácom prostredí. Za osoby so zákonným zdravotným poistením zodpovedajú odborníci z lekárskej služby Fondu zdravotného poistenia (MDK). Odborníci spoločnosti Medicproof GmbH vykonávajú hodnotenie súkromných pacientov.
Postup pre úroveň rozporu starostlivosti
Každá úroveň starostlivosti zodpovedá určitému celkovému počtu bodov. Skladá sa z vážených bodov, ktoré recenzent pridelí šiestim oblastiam života, takzvaným modulom. Ak je počet bodov a tým aj stupeň poskytnutej starostlivosti podľa hodnotenia hodnotenej osoby príliš nízky, môže byť užitočný rozpor. Na dodržanie termínu stačí neopodstatnená námietka.
V reakcii na námietku žiada poistenie dlhodobej starostlivosti dôvod. Ak to nie je odôvodnené alebo ak nie je dostatočné, poistenie dlhodobej starostlivosti môže jednoducho odmietnuť námietku založenú na spisoch. Ak je odôvodnenie dobré, zvyčajne nasleduje nový dátum posúdenia.
Proti zamietnutiu námietky - s druhým posúdením alebo bez neho - môže poistenec podať novú námietku. Druhý rozpor končí pred odvolacím výborom. Skladajú sa zo zástupcov poistenia dlhodobej starostlivosti, poistencov a odborárov.
Výbor vydá napadnuteľné rozhodnutie. Ak poistenec nie je s rozhodnutím spokojný, ďalším krokom je podanie žaloby na súd sociálnej starostlivosti. Zastúpenie právnikom nie je povinné, ale je možné. Ak je rozsudok v prospech poistenej osoby, uhradia sa aj náklady na právne zastúpenie.
Mesačný termín na vznesenie námietky
Podľa § 70 ods. 1 VwGO sa od oznámenia správneho aktu, v tomto prípade od rozhodnutia o úrovni starostlivosti, uplatňuje lehota na vznesenie námietky v trvaní jedného mesiaca. Lehota začína plynúť deň po oznámení. Oznámenie prichádza poštou tri dni po zverejnení. Platí dátum poštovej pečiatky. Nezáleží na tom, ktorý dátum je uvedený v oznámení.
V prípade doporučenej pošty s potvrdením o prijatí deň oznámenia zodpovedá dňu potvrdeného prijatia. V prípade osobného doručenia je dátum vyzdvihnutia dátumom oznámenia. Dodržanie mesačnej lehoty predpokladá, že námietka bola do jedného mesiaca predložená fondu starostlivosti o deti. Včasné odoslanie nie je dostatočné.
Každý, kto chce namietať proti úrovni starostlivosti, musí tak urobiť do mesiaca.
Príklad mesačnej lehoty na podanie námietky
- Fond ošetrovateľskej starostlivosti vydá oznámenie 13. augusta.
- Poštová pečiatka zobrazuje 15. augusta ako deň odoslania oznámenia.
- Poistenec dostane oznámenie 18. augusta (predpokladaný a skutočný dátum oznámenia).
- Mesačné obdobie sa začína 19. augusta o polnoci.
- Mesačné obdobie končí 18. septembra o 23:59.
Vzor námietky proti dodržaniu termínu
Námietka musí byť adresovaná do fondu starostlivosti a musí byť podaná písomne. Je dôležité, aby námietka obsahovala žiadosť o zaslanie správy o starostlivosti poistencovi. Pre istotu možno uviesť právny základ tejto žiadosti. Pri písaní námietky na dodržanie termínu použite nasledujúcu ukážku ako pomôcku:
Tu si môžete bezplatne stiahnuť ukážku „Námietka na úrovni starostlivosti“.
Základ odôvodnenia námietky
Zaradenie do úrovne starostlivosti, a teda ani pridelenie príspevku na starostlivosť nie je samo osebe subjektívnym diskrečným rozhodnutím znalca. Vychádza z jasne stanovených kritérií, ktoré sú od roku 2017 stanovené v Novom hodnotiacom hodnotení (NBA). Počas posudzovania odborník hodnotí 64 jednotlivých činností žiadateľa v šiestich životných oblastiach, ktoré sa označujú ako moduly.
Moduly zahŕňajú napríklad mobilitu a sebestačnosť. Pre každé predstavenie odhadca určuje, či a ako je obmedzená samostatnosť. To vedie k diferencovanému obrazu potreby starostlivosti. Odhadca má štyri hodnotené možnosti hodnotenia aktivít, napríklad:
- živnostník
- väčšinou živnostníci
- prevažne zamestnaný
- zamestnaný
Každá voľba zodpovedá skóre. Počet bodov na modul sa váži a vážený počet bodov tvorí základ pre výpočet celkového počtu bodov. Úroveň starostlivosti zodpovedá celkovému počtu bodov v nasledujúcej distribúcii:
- 0 až menej ako 12,5 = žiadna str
- 12,5 až 27 = str. 1
- 27 až 47,5 = str. 2
- 47,5 až menej ako 70 = str. 3
- 70 až pod 90 = str. 4
- 90 a viac = str. 5
Oblasti života / moduly s vyvážením a príkladmi aktivít
| modul | váženie | Príklady |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Váženie: 10 percent |
Príklady aktivít: zmena |
|
Modul 2 |
Váženie: 15 percent | Príklady aktivít: miestna orientácia, porozumenie skutočností a informácií |
|
Modul 3 |
Váha: 15 percent |
Príklady aktivít: |
|
Modul 4 |
Váha: 40 percent |
Príklady aktivít: |
|
Modul 5 |
Váha: 20 percent |
Príklady aktivít: |
|
Modul 6 |
Váženie: 15 percent |
Príklady činností: |
Uveďte dôvod námietky
Na základe správy môže poistenec, jeho príbuzní alebo ošetrovateľský poradca presne pochopiť, ako vznikol celkový počet bodov a teda (chýbajúca) úroveň starostlivosti. Ak preskúmanie neodhalí žiadne konkrétne nezrovnalosti medzi hodnotiteľom a vašim vlastným hodnotením, mali by ste sa zdržať rozporu s ním. Presvedčivé odôvodnenie nie je v tomto prípade možné.
Iná situácia je, keď existujú takéto nezrovnalosti.
Konkrétny príklad na objasnenie:
V module 1 expert uviedol, že poistenec je schopný samostatne stúpať po schodoch. Za túto úlohu teda nebol udelený žiadny bod.
Ak poistený potrebuje pomoc so stúpaním po schodoch, hodnotenie, že je nezávislý, je zjavne nesprávny. V tomto bode je možný dobrý dôvod na rozpor. Hodnotenia pre všetkých 64 aktivít možno teraz skúmať podobným spôsobom.
S odôvodnením pomáhajú ošetrovateľskí poradcovia
Úsilie potrebné na preskúmanie znaleckého posudku je značné a vyžaduje presnosť. Mnoho ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť, a ich príbuzných sa tým cítia byť ohromení. Potom má zmysel využiť profesionálnu podporu, napríklad od profesionálne kvalifikovaného poradcu pre starostlivosť. V ideálnom prípade táto podpora spočíva v príprave úplného protinázoru.
Ošetrovateľskí poradcovia vedia, či sú kritériá klasifikácie ošetrovateľstva splnené, a môžu vám pomôcť pri akýchkoľvek rozporoch.
Kalkulačka stupňov starostlivosti: užitočný nástroj, ako tomu protirečiť
Ak chcete dospieť k rozporu bez vonkajšej pomoci, môžete sa spoľahnúť na jednoduchú a praktickú pomôcku: kalkulačku stupňa starostlivosti. Takéto kalkulačky sú k dispozícii online bezplatne na rôznych webových stránkach. Na ich použitie nie sú potrebné žiadne konkrétne bodové hodnoty. Pre stupeň samostatnosti stačí kliknúť na príslušnú zo štyroch možností. Po výbere všetkých 64 úloh počítač zobrazí celkový výsledok so zodpovedajúcou úrovňou starostlivosti.
Šanca na rozpor úspech
Šancu na úspech v rozpore možno vyhodnotiť ako dôvodnú. Rozhodujúca je dostupnosť ďalšej vyššej úrovne starostlivosti podľa celkového počtu bodov. Napríklad, ak je to 47 bodov, zodpovedá to úrovni starostlivosti 2. Úroveň starostlivosti 3 začína na 47,5 bodu, čo je pol bodu nad súčasným počtom bodov. Ak správa obsahuje niekoľko oprávnených výčitiek, pravdepodobnosť úspechu v rozpore je veľmi dobrá.
Ak je naopak skóre 27 bodov, zodpovedá to tiež úrovni starostlivosti 2, ale len ťažko. Pravdepodobnosť, že sa v novej správe dosiahne 47,5 bodu potrebných pre úroveň starostlivosti 3, je zjavne oveľa nižšia.
Denník starostlivosti o dokumentáciu potreby starostlivosti
S denníkom starostlivosti je možné presne zdokumentovať skutočné potreby dennej starostlivosti. Šablóny sú k dispozícii online. Denník údržby je štruktúrovaný podobným spôsobom ako formuláre odhadcu. Uvádza zoznam 64 úloh v šiestich oblastiach života. Stupeň samostatnosti je možné zapísať do denníka starostlivosti o každý jednotlivý deň.
Pri výbere šablóny sa uistite, či nebola vytvorená pred rokom 2017. Tento rok nahradili nové úrovne starostlivosti staršie úrovne starostlivosti. Celý systém hodnotenia bol zmenený. Šablóny pre denník starostlivosti z roku 2016 alebo z predchádzajúcich rokov preto už dnes nie sú užitočné.
Dobré najaktuálnejšie šablóny denníka starostlivosti sú najmenej desať dní. Toto obdobie je potrebné na to, aby sa reálne zaznamenala potreba starostlivosti. Vyplnený denník údržby je priložený k dôvodu námietky. Zvyšuje šance na úspešnú úroveň rozporu so starostlivosťou.