Lekárska služba zdravotného poistenia - skrátene nazývaná MDK - je sociálna lekárska služba poskytujúca poradenstvo a posudky, ktorá preberá rôzne úlohy v mene zákonného zdravotného poistenia a poistenia dlhodobej starostlivosti. Pozostáva z uznávaných zdravotníckych pracovníkov. Tu vysvetľujeme funkciu MDK pre starostlivosť.
Či už viete, ako sa starať o príbuzných doma, alebo sa zaoberáte otázkami, ako je starostlivosť o starších ľudí a potreba starostlivosti: v určitom okamihu narazíte na skratku „MDK“. Toto označenie zanecháva u mnohých laikov veľký otáznik a u niektorých opatrovateľov nepríjemný pocit v žalúdku. To však nie je potrebné, pretože MDK je podstatným a dôležitým faktorom pri zabezpečovaní kvality nášho systému zdravotníctva.
Lekárska služba zdravotného poistenia úzko súvisí so všetkými témami starostlivosti a preberá širokú škálu úloh od hodnotenia a poradenstva o potrebách starostlivosti až po schvaľovanie refundovateľných pomôcok. Ďalej zaisťuje kvalitu starostlivosti v každodennom živote na ošetrovateľských oddeleniach, v opatrovateľských domoch a v službách ambulantnej starostlivosti. MDK pôsobí ako moderná spoločnosť poskytujúca služby s kvalifikovanými službami, ktoré sú určené na pomoc pri udržiavaní a obnove zdravia osôb poistených zákonnými zdravotnými poisťovňami. Spoločnosť Medicproof plní porovnateľnú úlohu u osôb so súkromným poistením.
|
Skratka: „MDK“ |
MDK podporuje poistenie zdravia a dlhodobej starostlivosti s odbornými znalosťami, aby čo najlepšie zosúladila potreby poistencov zákonných fondov zdravotného poistenia pre prípad choroby a dlhodobej starostlivosti s vynaloženými nákladmi. Zákonné zdravotné poistenie prijíma každý rok dávky okolo 173 miliárd eur. V sociálnom poistení dlhodobej starostlivosti však vznikajú náklady okolo 18 miliárd eur ročne.
Zodpovednosť MDK: hodnotenie, poradenstvo a zabezpečenie kvality ako úlohy
MDK koná za zdravotný systém zákonných zdravotných poistení v rámci štyroch hlavných oblastí:
- Posúdenie zo zákonného zdravotného poistenia
- Poradenstvo v otázkach lekárskej starostlivosti
- Vymeranie sociálneho poistenia pre dlhodobú starostlivosť
- Zabezpečenie kvality starostlivosti
Úlohy MDK sú ustanovené v oddiele 275 zákona o sociálnom zabezpečení päť (SGB V). Týmto spôsobom experti prevezmú návštevu chorých ľudí a osôb, ktoré potrebujú starostlivosť, a pomocou stanovených katalógov kritérií vypracujú výkazy pre fondy zdravotného a dlhodobého poistenia. Napríklad od 1. januára 2017 sa na zistenie potreby starostlivosti po tom, ako dotknutí požiadali o určitý stupeň starostlivosti, používa testovací postup NBA. Činnosť MDK zahŕňa otázky týkajúce sa nevyhnutnosti, typu a rozsahu opatrovateľských služieb, rehabilitačných služieb a rehabilitačných opatrení alebo otázky týkajúce sa schopnosti pracovať alebo práceneschopnosti.
|
MDS a GKV: Ústredné združenia pre zdravotnú starostlivosť |
Posúdenie MDK objasňuje, do akej miery je potrebná starostlivosť.
Určenie potreby starostlivosti: správa MDK
Väčšina ľudí pozná MDK, keď potrebujú starostlivosť príbuzní a je podaná žiadosť o stupeň starostlivosti. Mnoho ľudí prichádza do styku s MDK po prvýkrát v súvislosti s domovmi dôchodcov a opatrovateľov.
Odborníci MDK preberajú hodnotenie zákonne poistených osôb, ktoré podávajú žiadosť o dávku v opatere pre poistenie starostlivosti. Navštívite poisteného v jeho osobnom prostredí. Tu kontrolujú predpoklady potreby dlhodobej starostlivosti na mieste na základe stanovených kritérií testovacieho postupu NBA („nové hodnotenie posúdenia“). V zásade je možné aj hodnotenie „podľa spisovej situácie“, ktoré však obvykle vedie k neoptimálnym výsledkom z hľadiska postihnutých, pretože skutkové okolnosti spisovej informácie odrážajú skutočnú situáciu len zriedka.
Odborník MDK vo vyhlásení k poisteniu dlhodobej starostlivosti navrhuje úroveň starostlivosti, preventívne a rehabilitačné opatrenia, možné opatrovateľské služby a tipy na individuálny plán starostlivosti. Správa sa považuje za odborné odporúčanie. Fond poistenia dlhodobej starostlivosti nie je povinný prijať odporúčanie ako rozhodnutie. Aj keď sa odporúčanie experta MDK zvyčajne akceptuje, zodpovedný rozhodujúci pracovník fondu dlhodobej starostlivosti môže tiež urobiť odlišné rozhodnutie.
Správu MDK si môže poistenec alebo jeho opatrovateľskí príbuzní vyžiadať z fondu poistenia starostlivosti. Znalecký posudok je obzvlášť dôležitý pre tých, ktorých sa to týka, ak je napríklad žiadosť o určitý stupeň starostlivosti zamietnutá alebo vnímaná ako príliš nízka.
|
Znalecký posudok je odporúčaním, nie rozhodnutím |
Pokyny pre hodnotenie MDK
Pokyny pre hodnotenie MDK sú veľmi zložité. Musí byť, pretože by mali zachytávať veľa eventualít a zvláštností, aby bolo možné čo najlepšie odporučiť.
Pred návštevou odborníka na MDK preto môže mať zmysel pozrieť sa na oficiálne pokyny na webovej stránke MDS. Príprava na odbornú návštevu umožňuje včas objasniť otvorené otázky a špeciálne funkcie, čo by bez vysvetlenia mohlo mať negatívny vplyv na výsledok žiadosti. V každom prípade si robte poznámky alebo si dlhšie uchovávajte denník starostlivosti, aby ste mohli poskytnúť realistické informácie o fyzických, kognitívnych alebo psychologických obmedzeniach.
Správna dokumentácia potreby asistencie pomáha odborníkovi posúdiť poistenca.
Tip: Pokyny pre hodnotenie MDK poskytujú podrobné vysvetlenie a prehľad hodnotiacich kritérií pre jednotlivé moduly. Pokyny nájdete online na webovej stránke MDS.
Terminológia v hodnotení MDK
Posúdenie MDK na určenie možných úrovní starostlivosti sa vykonáva pomocou šiestich modulov s rôznymi názvami podľa závažnosti jednotlivých aspektov. Podľa stupňa závažnosti sa udeľujú body, ktoré pri rozdielnom vážení pre každý modul vedú k celkovému výsledku. Celkový výsledok slúži ako orientačná hodnota pre odmietnutie alebo uznanie stupňa starostlivosti.
Modul 1: Mobilita a Modul 4: Nezávislosť / sebestačnosť
Posúdenia v moduloch 1 a 4 sa týkajú rôznych aspektov mobility a líšia sa takto:
- „Nezávislé“ - akcie je možné vykonávať bez pomoci ďalších ľudí. Používanie pomôcok (valček, schodišťová plošina a podobne) je však povolené. - Hodnotenie: 0 bodov
- „Väčšinou nezávislé“ - činnosti a pohyby sa väčšinou vykonávajú nezávisle. Pomoc asistenta je nevyhnutná iba v malom rozsahu. Používanie pomôcok na zvládnutie činnosti je povolené. - Hodnotenie: 1 bod
- „Prevažne závislé“ - akcie je možné vykonávať nezávisle iba v malom rozsahu. Na uskutočnenie akcie je často nevyhnutná pomoc inej osoby. Osoba je však do činu aktívne zapojená. - Hodnotenie: 2 body
- „Závislé“ - akcie už nemožno vykonávať nezávisle (ani po častiach). Aktivita je možná iba s podporou druhej osoby. - Hodnotenie: 3 body
Body z modulu 1 zaberajú 10 percent, z modulu 4 však 40 percent z celkovej váhy.
Modul 2: kognitívne a komunikačné schopnosti
V module 2 sú podľa hodnotenia kognitívnych a komunikačných schopností definované nasledujúce stupne závažnosti:
- „Súčasné / nerušené“ - 0 bodov
- „Väčšinou dostupné“ - 1 bod
- „Prezentované v malom rozsahu“ - 2 body
- „Nie je k dispozícii“ - 3 body
Modul 3: Správanie a psychologické problémy
Ak sa psychologické problémy a neobvyklé správanie zhodujú s potrebou starostlivosti, hodnotia sa takto:
- „Nikdy alebo zriedka“ - 0 bodov
- „Zriedka“ - 1 bod
- „Často“ - 2 body
- „Denne“ - 3 body
Modul 2 a modul 3 sa berú do úvahy pri celkovom hodnotení o 15 percent.
Modul 5: Zvládanie a nezávislé zvládanie požiadaviek a stresov spôsobených chorobou alebo terapiou
Splnenie požiadaviek týkajúcich sa chorôb a liečby sa hodnotí v module 5 pomocou týchto hodnotiacich kritérií:
- „Neuplatňuje sa / nezávislý“ - 0 bodov
- "Denne" - 1 bod
- „Týždenne“ - 2 body
- „Mesačne“ - 3 body
Modul 5 je zahrnutý do celkového hodnotenia s podielom 20 percent.
Okrem toho testovací postup NBA určuje výsledky z modulu 7 (aktivity mimo domu) a modulu 8 (upratovanie). Nie sú zahrnuté do stanovenia úrovne starostlivosti, ale musia sa zohľadniť pri ďalších odporúčaniach v správe MDK.
|
Nové v hodnotení po prenesení úrovní starostlivosti na úrovne starostlivosti |
Umožnite realistické hodnotenie v pravý čas
O termíne, kedy bude potrebné vykonať hodnotenie expertom MDK, budete o jeho návšteve informovaní s dohodnutým termínom. Pri stretnutí zohľadnite životný štýl a špeciálne potreby dotknutej osoby, aby ste hodnotiteľovi poskytli realistický obraz o každodennej starostlivosti a ošetrovateľstve. Je len prirodzené, že vy a / alebo dotknutá osoba radšej ukážete svoju najlepšiu stránku cudzím ľuďom. Nesnažte sa však svoj každodenný život usporiadať inak, ako je obvyklé.Odborník MDK dokáže iba primerane posúdiť potrebu starostlivosti poctivým vysvetlením situácie.
Napríklad ak sa má návšteva odborníka uskutočniť ráno a dotknutá osoba je schopná vstávať neskoro, nie samostatne alebo len v obmedzenej miere, nemali by ste prostredníctvom zvýšenej pomoci a motivácie dostávať svojich príbuzných, ktorí potrebujú starostlivosť, aby vstali skôr ako zvyčajne. Ak sa pri jedení vyskytnú problémy s motorikou, mal by byť expert prítomný pri raňajkách alebo obede, aby bola situácia zahrnutá do znaleckého posudku. Ak sa kognitívne schopnosti dotknutej osoby v priebehu dňa znížia, hodnotenie popoludní alebo podvečer môže ukázať každodennú situáciu lepšie ako akýkoľvek podrobný popis. Nesnažte sa zakrývať problémy, aby sa osobe, ktorá potrebuje starostlivosť, dostalo potrebnej pomoci.V prípade potreby požiadajte odborníka MDK o preloženie termínu.
Neukazujte hodnotiteľovi MDK svoju najlepšiu stránku, ale snažte sa zachovať celú situáciu čo najprirodzenejšiu - iba tak môže hodnotiteľ urobiť realistické hodnotenie.
Faktory náročnosti v každodennej starostlivosti
Usmernenia pre hodnotenie MDK boli navrhnuté tak, aby bolo možné jedinečnosť situácií starostlivosti mapovať čo najjednotnejšie pomocou hodnotiacich kritérií. Existujú však aj ďalšie faktory, ktoré sťažujú starostlivosť a ktoré si na prvý pohľad nie vždy všimnú. Pokyny MDK označujú tieto faktory ako „komplikujúce faktory“. Tie obsahujú:
- telesná hmotnosť viac ako 80 kilogramov
- Nesprávne nastavenia končatín, stuhnutie kĺbov alebo kontraktúry veľkých kĺbov
- závažná spasticita (paraparéza, hemiplegia a ďalšie)
- Poruchy dýchania, ako je ortopnoe
- Poruchy motoriky ústnej dutiny, poruchy prehĺtania
- prísne obmedzené schopnosti vnímania (zrak, sluch)
- Obmedzenia odolnosti, napríklad závažná kardiopulmonálna dekompenzácia ortopnoe
- Tendencia ku kŕčom, kŕčom a streľbe, nekontrolované pohyby (zášklby)
- Obmedzenia nezávislého vyprázdňovania čreva a močového mechúra (napr. Potreba katétrov)
- Nedostatok spolupráce so sestrou / obranné správanie (napríklad v prípade mentálneho postihnutia a psychologických problémov)
- chronická bolesť a vyčerpanie
- Stiesnené priestorové podmienky, ktoré bránia starostlivosti
- časovo náročné použitie pomôcok (napr. výťahových systémov)
- ďalšie prekážky vo vykonávaní zdravotných a ošetrovateľských opatrení špecifických pre jednotlivé choroby, ktoré sa musia vykonávať pravidelne a trvale
|
Faktory obtiažnosti Faktory náročnosti sa berú do úvahy, pretože |
Zabezpečenie kvality v ošetrovateľstve
Zamestnanci MDK zodpovedajú nielen za odborné posudky, ale zabezpečujú aj kvalitu starostlivosti. Na zabezpečenie väčšej transparentnosti štandardov kvality zariadení starostlivosti a služieb starostlivosti bol od roku 2009 vypracovaný katalóg kritérií, na základe ktorých odborníci MDK skúmajú nemecké domáce opatrovateľské spoločnosti. Pravidelné testy sa teraz označujú aj ako „care TÜV“ a výsledkom je známka kvality MDK. Spotrebitelia môžu od roku 2009 nájsť jednotlivé hodnotenia opatrovateľských spoločností online na webovej stránke MDK a v prípade potreby si môžu pozrieť konkrétne vysvetlenia v správe o transparentnosti príslušnej opatrovateľskej spoločnosti.
Hodnotenie je porovnateľné so školskými známkami, celkové hodnotenie môže byť od 1 (veľmi dobré) do 6 (neuspokojivé). Hodnotenia majú poskytnúť rýchly prehľad o kvalitatívnom výkone služieb ambulantnej starostlivosti a domovov dôchodcov.
Hodnotenie je rozdelené do dvoch smerníc pre testovanie kvality (QPR) pre opatrovateľské domy a ambulantné služby. V prípade ústavných ošetrovateľských ústavov sa kontroly vykonávajú na základe 59 kritérií so štyrmi oblasťami kvality:
- lekárska starostlivosť a ošetrovateľstvo
- Zaobchádzanie s pacientmi s demenciou
- Každodenný život a sociálna starostlivosť
- Bývanie, upratovanie, strava a hygiena.
V prípade spoločností poskytujúcich ambulantnú starostlivosť je hodnotenie založené na 37 testovacích kritériách v troch oblastiach:
- Ošetrovateľské služby
- Ošetrovateľské služby na lekársky predpis
- Rozsah služieb a organizácie
Počas testu sa všetky jednotlivé kritériá kontrolujú osobitne a pripočítajú sa k priemerným hodnotám pre každú oblasť kvality. Na konci je odhodlanie zhrnuté do celkového stupňa, ktorý odráža jasnú prezentáciu výsledkov spoločnosti.
Metóda výpočtu celkovej známky je však často kritizovaná v odborných kruhoch aj zo strany spotrebiteľov: Pretože nedostatky je možné kompenzovať dobrým výkonom v iných individuálnych kritériách, celkový výsledok môže poskytnúť skreslený obraz. Zainteresovaným stranám to často sťažuje použitie klasifikácie ako kritéria kvality pre rozhodovanie. Mali by ste si vyžiadať podrobné správy o transparentnosti príslušných spoločností a porovnať ich kvôli zmysluplnému zhromažďovaniu informácií z „údržbárskeho TÜV“ MDK. Účelom správ o transparentnosti je výslovne vysvetliť celkové hodnotenie a mala by ich na požiadanie sprístupniť koncovému používateľovi každá ošetrovateľská spoločnosť.