Ako lekárska služba súkromného zdravotného poistenia organizuje spoločnosť Medicproof prípravu správ o starostlivosti a kontroluje súlad s hodnotiacimi normami. Spoločnosť plní rovnaké funkcie pre súkromné zdravotné poistenie ako MDK (lekárska služba fondov zdravotného poistenia) pre zákonné zdravotné poistenie. Miera starostlivosti stanovená v správe Medicproof určuje rozsah peňažných a vecných dávok.
Čo je liek Medicproof?
Medicproof je dcérskou spoločnosťou Asociácie súkromného zdravotného poistenia eV so sídlom v Kolíne nad Rýnom. Spoločnosť spolupracuje s približne 1100 nezávislými lekármi a zdravotnými sestrami, ktorí pripravujú ošetrovateľské správy v mene poisťovacích spoločností. V znaleckom posudku sa určí druh a rozsah potreby starostlivosti o poistenca, ktorá sa podľa potreby zaradí do jednej z piatich úrovní starostlivosti. Odborníci každý rok pripravia pre Medicproof okolo 190 000 správ o údržbe.
Spoločnosť Medicproof obdrží objednávku na odborný posudok od jedného zo 42 súkromných zdravotných poisťovní v Nemecku, od zdravotnej starostlivosti federálnych železničných úradníkov alebo od pošty Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof potom postúpi objednávku odborníkovi. Spoločnosť kontroluje včasnú prípravu správ, ako aj dodržiavanie predpísaných štandardov hodnotenia.
Táto norma je definovaná v novom hodnotiacom hodnotení (NBA), ktoré je v platnosti od roku 2017. Podkladové pokyny pre postup pri určovaní potreby dlhodobej starostlivosti podľa knihy XI sociálneho zákonníka sú verejne dostupné. Vzťahujú sa na Medicproof a lekársku službu (zákonných) zdravotných poisťovní MDK.
Osvedčenie o zdravotnej starostlivosti
Podľa New Assessment Assessment správy o ošetrovateľstve Medicproof skúmajú šesť oblastí života označených ako moduly s cieľom posúdiť potrebu starostlivosti o žiadateľa. Pre každý modul je určený rozsah samostatnej starostlivosti bez pomôcok alebo pomoci od iných ľudí. Správy zohľadňujú fyzické, psychologické a kognitívne faktory.
Ak je podľa celkového hodnotenia odborníka potreba starostlivosti, zaradí sa do jednej z piatich úrovní starostlivosti. O rozsahu starostlivosti potom rozhodne rozsah vecných dávok starostlivosti a príspevok na starostlivosť, na ktorý má poistenec právny nárok. Klasifikácia je založená na bodovom systéme od 0 do 100. Celková hodnota vyplýva z vážených jednotlivých hodnôt pre šesť modulov.
Úrovne starostlivosti
V roku 2017 nahradilo päť úrovní starostlivosti predtým platné tri úrovne starostlivosti ako indikátor potreby starostlivosti. Minimálna hodnota 12,5 bodu pre úroveň starostlivosti 1 je pod prahovou hodnotou, ktorá bola nevyhnutná do roku 2016 na dosiahnutie úrovne starostlivosti 0. Zmena úrovne starostlivosti na úroveň starostlivosti v skutočnosti spôsobila, že viac ľudí v Nemecku mohlo dostávať dávky starostlivosti.
- Úroveň starostlivosti 1 (12,5 až menej ako 27 bodov): Dochádza k miernemu zhoršeniu nezávislosti.
- Úroveň starostlivosti 2 (27 až 47,5 bodu): Existuje značné zhoršenie nezávislosti.
- Úroveň starostlivosti 3 (47,5 až 70 bodov): Existuje vážne narušenie nezávislosti.
- Úroveň starostlivosti 4 (70 až menej ako 90 bodov): Existuje vážne narušenie nezávislosti.
- Úroveň starostlivosti 5 (90 bodov a viac): Existuje vážne zhoršenie nezávislosti. Okrem toho existujú osobitné požiadavky na ošetrovateľskú starostlivosť.
Prechod na úrovne starostlivosti spôsobil, že viac ľudí v Nemecku mohlo dostávať dávky v starostlivosti.
Moduly správ s vážením
- Modul 1 (mobilita): motorika pri sedení, sedení, vstávaní a chôdzi v byte. Váženie: 10 percent
- Modul 2 (kognitívne a komunikačné schopnosti): pamäť a orientácia, porozumenie skutočností a komunikácia potrieb. Váha: 15 percent (počíta sa vyššia hodnota z modulov 2 a 3).
- Modul 3 (správanie a psychologické problémy): kontrola správania a riešenie problémov, ako sú pocity strachu, agresie, bludy alebo nočný nepokoj. Váha: 15 percent (počíta sa vyššia hodnota z modulov 2 a 3).
- Modul 4 (sebestačnosť): nezávislosť vo výžive, toaletách a osobnej hygiene, ako aj v riešení inkontinencie. Váha: 40 percent
- Modul 5 (zvládanie a nezávislé zvládanie chorôb a terapeutických požiadaviek a stresov): Implementácia lekárskych príkazov, ako sú lekárske a terapeutické návštevy, prezliekanie a užívanie liekov. Váha: 20 percent
- Modul 6 (štruktúrovanie každodenného života a sociálnych kontaktov): štruktúrovanie každodenného života a voľného času, interakcie s ľuďmi a pozorovanie fáz odpočinku a spánku. Váženie: 15 percent
Postup hodnotenia Medicproof
Posúdenie na určenie potreby starostlivosti sa uskutočňuje v obytnej oblasti poistenca. Odhadca pomocou komplexného katalógu otázok určuje, či a akým spôsobom je narušená nezávislosť. Môžu sa tiež vykonať funkčné testy, napríklad muskuloskeletálneho systému. Okrem medicínskych a ošetrovateľských aspektov sa hodnotí aj domáca ponuka a sociálne prostredie.
Po vyhodnotení odovzdá hodnotiteľ Medicproof výsledok poisťovacej spoločnosti. Poisťovňa potom písomne informuje žiadateľa, či bol schválený určitý stupeň starostlivosti. V prípade odmietnutia má poistenec alebo jeho oprávnený zástupca možnosť podať do štyroch týždňov do fondu starostlivosti námietku proti úrovni starostlivosti.
